Fundamentos del Modelo Centrado en la Persona y Gestión de Casos

·         Modelo de Atención Centrado en la Persona.

·         Estrategia de Cuidado Integral en APS.

·         Principios de la Gestión de Casos.

·         Rol y competencias del Gestor de Casos.

·         Perfil de usuarios G2 y G3.

·         Trabajo interdisciplinario.

·         Continuidad del cuidado.

Pesquisa, Valoración Integral y Planificación del Cuidado

·         Pesquisa y priorización de usuarios.

·         Criterios de riesgo y complejidad.

·         Valoración clínica, funcional y psicosocial.

·         Identificación de necesidades de la persona y familia.

·         Elaboración del Plan de Cuidados Personalizado.

·         Definición de objetivos y metas compartidas.

·         Participación activa del usuario y su familia.

Intervención, Coordinación y Seguimiento del Caso

• Implementación del Plan de Cuidados.
• Coordinación con el equipo multidisciplinario.
• Trabajo con la red asistencial e intersectorial.
• Visitas domiciliarias.
• Educación para el autocuidado.
• Seguimiento clínico y social.
• Registro y monitoreo de la gestión del caso.

Egreso, Evaluación y Resolución de Casos Complejos

• Criterios de egreso y cierre del caso.
• Derivación y continuidad de cuidados.
• Manejo de familias con alta complejidad biopsicosocial.
• Supervisión de Planes de Cuidado Integral.
• Resolución de casos clínicos mediante análisis práctico.
• Evaluación de la gestión de casos.
• Mejora continua del proceso asistencial.